[업무문서] 산재insurance요양연기기타신청서
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작성일 22-11-09 13:13
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(앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
요 양 연 기?기 타 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타
피 재 근로자
(신청인)
④성 명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년 월 일
⑦주 소
☎
⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)
⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청
⑩기요양승인기간
⑪향후연기신청기간
입 원
. . .부터 . . .까지( )일
. . .부터 . . .까지( )일
통 원
. . .부터 . . .까지( )일
. . .부터 . . .까지( )일
재가요양
. . .부터 . . .까지( )일
. . .부터 . . .까지( )일
⑫추가상병?기타신청
( □□□ □) ( □□□ □)
⑬요양연기?추가상병?기타의 당위성에 대한 소견
※ 현재까지 치료내용, 향후 치료방법, 치료효율 및 적정한 치료예상기간 등 요양연기의 구체적 사유 및 내용을 기재하여 주십시오.
(필요시 뒷면 활용)
위와 같이 신청합니다.
〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 날인)
의료기관 지정번호
명 칭 ☎
소 재 지
의료기관장 (인)
담당의사면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
자문의소견
년 월 일 자문의 …(skip)
설명
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